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排卵誘発剤の副作用
【1】 多胎妊娠
クロミッドによる多胎妊娠率(そのほとんどが双胎ですが)は、妊娠に成功した人の5%です。
【2】 卵巣過剰刺激症候群(ovarian hyperstimulation syndrome OHSS)
通常、拇指位の卵巣がOHSSでは5~6㎝に腫れ、時に腹水が時々おこる。

http://www.dr-tsutsumi.jp/ovulatory.html
卵巣過剰刺激症候群は、排卵誘発剤を使用したとき、卵巣が強い刺激を受けて大きく腫れることをいいます。とくにHMG 注射の後にHCG を注射したそのあとに生じやすいといわれています。ほとんどは経過を見るだけで自然に消えますが、時にお腹に水が溜まって脱水状態になり、入院治療が必要になる場合があります。最悪の場合には、血液が濃縮されることにより、脳梗塞に至る事もあります。卵巣過剰刺激症候群は、若くて、卵巣の反応性が良い方や、多嚢胞性卵巣症候群(PCOS )の方に発症しやすい事が知られています。最近、体外受精をおこなうケースが増えていますが、この場合HMG の使用量も多いので、卵巣過剰刺激症候群の発生も増加傾向にあります。

http://www.koma-cli.jp/haka005.html
2.卵巣過剰刺激症候群(OHSS)について
 排卵誘発剤の使用に際する大きなリスクのひとつが卵巣過剰刺激症候群です。
 どうして起こるかのメカニズムははっきりわかっていませんが、高くなったhCGやエストロゲンのホルモンの働きでプロスタグランジンという物質が過剰に産生され、その作用で血清成分が卵胞のなかに漏れだすことに関係すると考えられます。多数の卵胞のなかに血清成分がたまり、卵巣が非常に大きくなってしまいます。安静だけで改善する場合もありますが、入院管理が必要なことがあります。きわめて重症の場合は胸水や腹水がたまり、腹痛、呼吸困難の症状を起こすことまであります。

http://members.at.infoseek.co.jp/gure_haru/html/ohssnokoto.htm
卵胞の大きさが16~18mmに育っていって、排卵しそうな大きさになるとhCG注射を打って、排卵を起します。すると卵胞が破れて卵子が飛び出し、同時に卵胞の中の卵胞液も出てきます。
(卵胞液の中には、ヒスタミン・プロスタグランジン・レニンアンギオテンシン・キニンカリクレインなどの物質が含まれています。) これらの物質は血管の透過性を上げてしまうので、血液の中の水分ともいえる血漿(けっしょう)が、どんどん血管の外へしみ出てきます。
その水分が胸にたまったのが「胸水」で、お腹にたまったのが、「腹水」。悪化すると呼吸困難や低酸素血症を起すこともあります。
hMG-hCG療法などで多数の卵胞が排卵すると、卵胞液の中のこれらの物質が大量に放出されて、OHSSが重症化するのです。

また、血管から水分が失われてしまうと、腎臓に流れ込む血液量が減って尿量が少なくなったり、ドロドロになった血液が、血栓症や脳梗塞を起すことさえあります。

卵巣の腫れが12cm以上で、腹水がたまるような重症になると、血液の濃縮を伴っていることが多いので、たんぱく質を補充するアルブミン輸血を行います。また尿量も少なくなりますが、腹水や胸水を血管へ戻す働きのあるイノバンなどの利尿剤が使われます。また腹水を抜きとり、ろ過して身体に戻す『腹水ろ過濃縮再静注療法』なども用いられます。

下腹部の引きつれ・痛みがある・お腹が異常に張る・尿量が減る、息苦しいなどの自覚症状があれば速攻医師の相談して下さい。もちろん、ちゃんと受診して内診を受けていたら医師の方でもOHSSの兆候は分かります。

しかしながら、治療を継続する上で、やむを得ない場合もありますし、また逆に治療の中止を余儀なくされる場合もあります。その時は医師と良く相談して下さい。

最終的にOHSSが悪化し、ひどくなるのは排卵を促す為に打つhCGを打ってからです。
そこに至るまでにOHSSの症状が出てなければ、さほど心配する事は無いと思います。

OHSSのまま妊娠に至ると、さらに症状が悪化します。胎嚢の絨毛組織から分泌されるhCGがOHSSをさらに悪化させてしまうからです。治療が困難になりますので、入院の必要があります。
卵巣の腫れが8cm以内の軽症のOHSSならば、そのまま様子をみて安静にしていることで卵胞が
しだいに萎縮して、次の月経のころには、卵巣の腫れもおさまってくる場合が多いようです。

http://www.towako-fujino.com/f-ga.html
hMG製剤などの投与により、腫大した卵巣から過剰のエストロゲンが分泌され、その作用により卵巣の毛細血管の透過性が高まり、アルブミンとともに血液中の水分が腹腔内に漏出します。その結果、循環血液量の減少をきたし、2次的に血液濃縮がおこり、このことによりヘマトクリット値の上昇、低血圧、さらには頻脈をきたします。また結果として尿量の減少をもたらします。一方、腫大した卵巣は過剰のエストロゲン分泌とあいまってレニンーアンギオテンシン系を介してアルドステロン分泌を刺激し、結果として腎臓でのナトリウムと水の再吸収を促進して、乏尿を促進するといわれています。 またhCG製剤の投与によりOHSSを発生、重症化させるリスクが高くなります。

 OHSSの程度は卵巣腫大の程度や症状などにより以下の3種類の重症度に分類されます。
1)軽症 体重増加、腹部不快感、下腹部膨隆感、超音波による少量の腹水貯留。
2)中等症 腹部不快感、下腹部膨隆感、悪心、嘔吐、ときに呼吸困難。
3)重症 頻脈、血圧低下、胸水貯留、乏尿、肝機能低下、腎機能低下。 とくに中等度以上になれば入院のうえ、アルブミン投与や場合によっては腹水穿刺や腹水濾過後の再潅流などといった積極的な治療が不可欠になってきます。


重症化したOHSSでは、血管の浸透性上昇による血液濃縮(ヘマトクリット値45%以上、血清蛋白6.0g/dl以下)が、腹水・胸水の貯留や、腎機能の障害、血栓症などを引き起こすわけですから、OHSS治療の基本は血管外の水分を血管内に引き戻し、血液濃縮を改善することになります。

具体的には、入院管理のもと、水分管理(重症度によっては水分摂取を制限することもあります)と塩分制限(8g/日)を行い、アルブミンを大量投与することで、血管内の浸透圧を上昇させ、血管外の水分を血管内に引き戻すことが試みられます。
そして、ある程度、血液濃縮(ヘマトクリット値40%以下)が改善されたら、利尿剤などを用いて正常な尿量を確保することになります。

これに付随して、血栓症の予防のためにヘパリン(10000単位/日)が投与されたり、腹水が多量に貯留している場合には、腹水穿刺が行われることがあります。


体外受精について
■ 体外受精(in vitro fertilization, IVF)と胚移植(embryo transfer, ET)
【体外受精の概要と排卵誘発】

体外受精とは、未受精卵を体外に取り出し、精子と媒精して受精させ、培養する技術。
静脈麻酔(鎮痛剤・鎮静剤投与)下、経膣超音波を用いて、卵巣を穿刺します。
精子調整には、よりより精子を選別するためにスイムアップ法を用いています。
受精後の胚は、一定期間(2~5日間)培養した後、経腟的に子宮に戻します。胚移植
スプレキュアやナサニールなどのGn-RHアナログには、首席卵胞が選ばれる過程をブロックして多数の卵胞が育つよう準備する作用のと、LHホルモン分泌を抑制する作用がある。

(ロング法)
月経の1週間以上前から採卵直前まで、Gn-RHアナログ製剤の点鼻薬を始める。
卵胞発育のため、月経3日目(あるいは~14日目頃)より採卵3日前まで毎日、FSH/hMG製剤の注射を行う。

(ショート法)
Gn-RHアナログ製剤の点鼻を月経初日から開始し、
FSH/hMG製剤の注射を月経3日目より開始する。
首席卵胞が選ばれる過程をブロックする効果が小さいため、成熟卵胞数が少なくなってしまう傾向がある反面、内因性のホルモンを抑制する期間が短いため、FSH/hMG製剤の必要量が少なくてすむというメリットがあります。

Gn-RHアナログ製剤の代わりにGn-RHアンタゴニスト製剤を用いることもあります。
前周期低温期に、ピル(高温期のホルモン状態を作るホルモン剤:卵胞ホルモンと黄体ホルモンの合剤)を服用
服用完了数日後から始まる月経の3日目より、FSH/hMG製剤の注射を開始します。
経腟超音波にて中卵胞の発育を認めた頃から採卵3日前まで、Gn-RHアンタゴニスト製剤の注射を開始
Gn-RHアンタゴニスト製剤は、アゴニストと同様、LHの分泌を抑え、排卵が採卵前に起こらないようにします。また、内因性のホルモンを抑制する期間が短いので、FSH/hMG製剤の必要量も少なくてすむというメリットがあります。

自然周期あるいはクロミッド・hMG製剤を利用する場合もあります。
Gn-RHアゴニストあるいはアンタゴニスト製剤などの身体的・経済的負担は少なくてすみますが、得られる成熟卵胞数は少なく、また採卵前に排卵してしまう危険も大きくなります。

前述の通り、ロング法の場合は、スプレキュアを、予定月経の7~10日前より(前周期高温期より)使用します。1日3回、両鼻腔内に噴霧します。そして、月経開始後3日目頃から、直前のホルモン検査の結果や卵巣内の小卵胞の数によって、FSH/hMGの注射の種類と量を決めて、FSH/hMGの注射を毎日開始します。経腟超音波で成熟卵胞(概ね直径が18mm以上)が複数個認められるようになれば、スプレキュアとhMGの使用をやめて、HCGに切り換えます。これにより、卵子は成熟過程の最終段階を迎え、成熟卵胞は排卵に向かいます。排卵が起こる前、注射後約34~36時間後に採卵を行います。すなわち、HCG注射の翌々日の朝8時から採卵を行うこととなります。

採卵は膣内を暖かい生理食塩水でよく洗浄した後、静脈麻酔(鎮痛剤・鎮静剤を点滴から投与)下、経膣超音波を見ながら、膣から卵巣内の卵胞に針を刺して卵を吸引・回収します。採卵した卵は、卵のまわりについている血液などの付着物をとるために培養液の中でよく洗って、37度のインキュベーターの中で前培養しておきます。

一方、採卵当日9時に提出いただいた精液は、十分に液化した後、精子懸濁液を作成してスイムアップと呼ばれる方法で運動性の良好な質のいい精子のみを集めます。

次に集めた精子を卵の入っているディッシュに入れて受精をさせます。翌日、卵の周囲にある卵丘細胞をはがして、受精しているかどうかを判定します。この際、受精がうまくいっていると、多く場合2つの核(卵子由来の雌性前核と精子由来の雄性前核)が観察されます。そして、ディッシュを再びインキュベーターの中に戻して培養を続けます。2日間培養すると、受精卵は分割して2~8分割した胚になります。その胚の中で良好な胚を1~2個選んで、細いカテーテル(チューブ)の中に入れ、このカテーテルを子宮の中に挿入して、胚をごく少量の培養液とともに子宮の中にそっと戻します(胚移植、ET)。

体外受精後は、着床に向けて黄体機能を整えるために、黄体ホルモンであるプロゲステロンを、経口薬あるいは腟坐薬、または筋肉注射で投与します。卵胞ホルモンであるエストロゲンも補充するため、エストロゲンの貼り薬を使用することもあります。

胚移植(ET)10日、14日を目安に、妊娠判定を行います。着床が成立すれば上昇する血中ホルモンhCGを採血して調べます。







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